医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护医保基金安全是践行以人民为中心的发展思想的重大政治任务，事关民生福祉和社会大局稳定。欺诈骗保行为侵蚀医保基金，直接损害广大参保群众切身利益，必须依法予以严厉惩治。
省法院、省医保局等部门深入贯彻落实党中央关于加强医疗保障基金监管、严厉打击欺诈骗保工作部署要求，不断健全完善行刑衔接机制，持续深化医保基金管理突出问题整治，坚决维护参保群众合法权益，依法惩治了一批医保骗保犯罪。
为充分发挥“五个一批”震慑警示作用，坚持以案释法、以案促治，强化行业与社会警示教育，实现办理一案、治理一片的治理效能，贵州省医疗保障局、贵州省高级人民法院选取了一批已审结生效的医保骗保犯罪典型案例，现予公布。
潘某等4人诈骗案——签订虚假劳动合同骗取生育保险基金
一、基本案情
2023年8月，被告人潘某向被告人毛某、程某、赵某某等人提出“好孕MM”项目并确定分工，以怀孕90日内的孕妇为对象，签订虚假劳动合同，以此获取非法利益。
2024年9月5日属地医保部门将人民币50941余元生育津贴发放至潘某实际控制的公司银行账户，被潘某用作其他。2023年至案发，潘某名下或实际控股的公司与17名孕妇达成协议，其中6人经程某申报生育津贴时被属地医保部门发现疑点后止付，申报数额人民币237798元。2024年3月左右，毛某与赵某某商量后离开潘某的公司并继续按照上述模式，以其实际控制的公司与38名孕妇达成协议，其中6人经赵某某申报生育津贴时被属地医保部门发现疑点后止付，申报数额人民币493158余元。案发后，程某、赵某某在公诉机关各自主动退缴人民币25500元。
二、办案经过
2024年12月—2025年3月，贵阳市属地医保部门工作人员在生育津贴申报审核中，发现3家企业参保单位申报生育津贴的女职工相关信息疑点重重，通过调取数据、实地走访，发现该3家公司疑似存在虚构劳动关系、虚高缴费基数，骗取生育津贴行为。经公安机关立案侦查后，检察机关以潘某、毛某、程某、赵某某等4人犯诈骗罪提起公诉。
人民法院经审理认为，被告人潘某等人以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取国家生育津贴，数额较大，已构成诈骗罪，依法以诈骗罪定罪量刑。
三、典型意义
本案是一起以虚构劳动合同方式骗取生育保险基金的典型案例。生育保险基金是社会保险基金重要组成部分，主要用于保障女职工生育期间获得生育津贴待遇，减轻参保人员生育带来的经济负担，维护女职工合法权益，是保障妇女权益、增进民生福祉的重要社会保障资金。本案中，被告人通过虚构劳动合同骗取生育津贴，既破坏生育保险正常运行秩序，也侵害广大参保群众的共同利益。法院以诈骗罪对被告人依法惩处，对以虚构劳动关系骗取生育津贴的违法犯罪行为形成有力震慑，也警示各类市场主体、参保人要严格遵守法律法规，切勿铤而走险，充分发挥司法惩戒的警示教育作用。
兰某某等7人诈骗案——虚构医药服务骗取医保基金
一、基本案情
2020年10月，被告人兰某某、张某某合伙出资承包安顺市某卫生院中医科，招聘并指使医生吴某、何某某，护士张某某，驾驶员谢某某、丁某某，在2020年10月至2023年11月期间，通过虚构病人挂床住院、虚构虚增诊疗项目等手段，骗取医保基金人民币776086余元，实际获得人民币465651余元。
本案审理期间，吴某主动退赔违法所得人民币120000元，何某某主动退赔违法所得人民币80000元，张某某主动退赔违法所得人民币40000元。
二、办案经过
2023年10月，安顺市属地医保部门在对某卫生院申报的2023年9月医保费用进行审核时，通过病历审核、电话抽查询问病人等方式，发现该院存在部分病人实际住院天数与医保结算天数、实际治疗项目与治疗单不符等情况，经调取该院数据筛选、比对，锁定相关疑点线索后，于2023年11月对该院进行现场突击检查，查实该院存在挂床住院、部分病人实际住院天数与医保结算住院天数不符、部分耗材进销存严重不符等问题，涉嫌欺诈骗保。经公安机关立案侦查后，检察机关以被告人兰某某、张某某、吴某、何某某、谢某某、张某某、丁某某等7人犯诈骗罪提起公诉。
人民法院经审理认为，被告人兰某某、张某某合伙出资承包该机构中医科，招聘并指使被告人医生吴某、何某某，护士张某某，驾驶员谢某某、丁某某通过虚构病人挂床住院、虚构虚增诊疗项目、串换诊疗项目等手段骗取医保基金，数额巨大，依法以诈骗罪定罪量刑，并处罚金。
三、典型意义
本案是医疗机构通过虚构挂床住院、虚增诊疗项目等手段骗取医保基金的典型案例。医保基金是参保群众的看病钱、救命钱，医疗机构应当严格按照诊疗规范开展医疗服务，依规如实开展医保结算。该案涉事机构通过虚构医药服务套取医保基金，造成医保基金大量流失，严重扰乱正常医疗服务秩序。法院以诈骗罪对7名被告人依法惩处，充分彰显了对医保欺诈骗保行为零容忍的鲜明态度，对定点医疗机构形成有力警示，督促医疗机构严守依法依规执业底线。
杨某某诈骗案——利用门诊慢特病待遇超量开具药品倒卖牟利骗取医保基金
一、基本案情
被告人杨某某因患有尿毒症并接受肾脏移植手术享受医保门诊慢特病待遇，2023年至2025年期间，其利用门诊慢特病待遇超量开具他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯分散片、吗替麦考酚酯胶囊、百令胶囊等药品，并于2025年4月至6月期间，分三次将50盒他克莫司胶囊、9盒吗替麦考酚酯分散片、6盒吗替麦考酚酯胶囊、56盒百令胶囊贩卖给他人，共获利人民币10261元，骗取国家医保基金人民币26155余元。
二、办案经过
2025年7月10日，六盘水市属地医保部门通过提取超量开药疑点数据、实地走访等方式，发现杨某某涉嫌利用门诊慢特病待遇超量开具药品进行倒卖。经公安机关立案侦查后，检察机关以杨某某犯诈骗罪提起公诉。
人民法院经审理认为，被告人杨某某以非法占有为目的，利用其门诊慢特病待遇从医疗机构开具药品，并销售给他人，骗取医保基金，数额较大，依法以诈骗罪对杨某某定罪量刑。
三、典型意义
本案是一起参保人员利用门诊慢特病待遇超量开药后倒卖牟利骗取医保基金的典型案例。门诊慢特病政策旨在减轻慢性病、特殊疾病参保人员长期用药经济负担，部分参保人员却心存侥幸，滥用慢特病待遇，通过医保结算报销大量开具药品进行转卖获利，既造成医保基金流失，也扰乱药品流通秩序，损害医保制度的公平性与普惠性。法院以诈骗罪对被告人依法惩处，对部分心存侥幸的参保人员形成有力警示教育，通过医保基金结算超量开药进行倒卖获取不正当收益，必将承担相应法律责任。
